Interakcje leków z ziołami i suplementami – na co uważać

„Naturalny” nie znaczy obojętny dla leków. Zioła, suplementy, a nawet zwykłe produkty spożywcze mogą zmieniać wchłanianie, metabolizm albo działanie leków – czasem z poważnymi konsekwencjami. Poniżej zebraliśmy najlepiej udokumentowane przykłady: od dziurawca i grejpfruta, przez minerały przyjmowane z antybiotykami, po warfarynę, zieloną herbatę i czerwony ryż drożdżowy.

W skrócie

Dziurawiec przyspiesza rozkład wielu leków (m.in. cyklosporyny, antykoncepcji hormonalnej, warfaryny) i może odebrać im skuteczność, a sok grejpfrutowy działa odwrotnie – podnosi stężenie niektórych leków we krwi.
Kozłek lekarski, kava i inne środki uspokajające mogą sumować się z lekami nasennymi i przeciwbólowymi, a 5-HTP z lekami przeciwdepresyjnymi.
Błonnik oraz żelazo, wapń, magnez i cynk (także z mleka) zmniejszają wchłanianie niektórych leków – m.in. lewotyroksyny, tetracyklin i fluorochinolonów – dlatego trzeba je rozdzielać w czasie.
Lukrecja podnosi ciśnienie, a gurmar i żeń-szeń mogą obniżać poziom cukru – ważne przy nadciśnieniu i cukrzycy.
Przy warfarynie nie trzeba unikać zielonych warzyw, ale ich ilość powinna być stała; wiele ziół nasila działanie tego leku, natomiast oleje rybne w typowych dawkach nie zwiększały ryzyka krwawień.
Zielona herbata może obniżać stężenie m.in. nadololu i części statyn, a czerwony ryż drożdżowy zawiera substancję identyczną z lowastatyną – nie łącz go ze statynami.

Jak dochodzi do interakcji

Interakcje dzielą się na dwie główne grupy. Farmakokinetyczne polegają na tym, że preparat zmienia wchłanianie, rozkład w wątrobie lub jelitach albo wydalanie leku – w efekcie lek działa słabiej albo jego stężenie we krwi nadmiernie rośnie. Farmakodynamiczne to sumowanie się lub znoszenie efektów, np. dwóch substancji o działaniu uspokajającym.

Nie każda interakcja opisana w literaturze ma znaczenie w praktyce. Przegląd opublikowany w „American Family Physician” zwraca uwagę, że część suplementów, np. dziurawiec, powoduje klinicznie istotne interakcje, ale wiele innych podejrzewa się o nie wyłącznie na podstawie badań in vitro, które nie zostały potwierdzone albo zostały podważone w badaniach na ludziach^[1]. Autorzy podkreślają, że najważniejsze jest, by pacjent mówił lekarzowi o przyjmowanych suplementach – większość tego nie robi^[1].

Dziurawiec i grejpfrut – dwa najlepiej poznane przykłady

Dziurawiec zwyczajny

Pierwsze dobrze udokumentowane przypadki dotyczyły pacjentów po przeszczepie serca: w 2000 roku interakcja dziurawca z cyklosporyną doprowadziła u dwóch osób do ostrego odrzucenia przeszczepu^[2]. Później wykazano, że preparaty dziurawca zmieniają farmakokinetykę m.in. digoksyny, takrolimusu, warfaryny, alprazolamu, symwastatyny i doustnych środków antykoncepcyjnych^[2]. Mechanizmem jest pobudzenie enzymów wątrobowych z rodziny cytochromu P450 (zwłaszcza CYP3A4) i transportera P-glikoproteiny, a siła tego efektu zależy od zawartości hyperforyny w preparacie^[2]. Jeśli przyjmujesz leki na stałe, nie sięgaj po dziurawiec – także w postaci herbatek o działaniu „na nastrój” – bez rozmowy z lekarzem.

Grejpfrut

Sok grejpfrutowy podnosi stężenie wielu leków, głównie przez hamowanie enzymu CYP3A4 w ścianie jelita cienkiego^[3]. Najsilniej opisano ten efekt dla niektórych leków na nadciśnienie z grupy antagonistów wapnia (np. felodypiny), a słabszy, ale potencjalnie istotny także m.in. dla cyklosporyny i midazolamu^[3]. Za interakcję odpowiadają prawdopodobnie przede wszystkim pochodne psoralenu (furanokumaryny), a naringenina może tylko ją wspomagać^[3]. Lista leków wchodzących w interakcję z grejpfrutem jest długa i wciąż niepełna, dlatego przy lekach przyjmowanych na stałe warto sprawdzić ulotkę lub zapytać farmaceutę.

Zioła uspokajające i leki działające na układ nerwowy

Kozłek lekarski (waleriana) i kava (pieprz metystynowy) działają uspokajająco i nasennie. W przeglądzie dotyczącym leków ziołowych w okresie okołooperacyjnym opisano, że mogą one nasilać działanie uspokajające leków stosowanych w znieczuleniu^[4]. Z tego samego powodu ostrożność jest uzasadniona przy łączeniu ich z innymi lekami o działaniu sedatywnym: nasennymi, uspokajającymi, przeciwhistaminowymi starszej generacji, opioidowymi lekami przeciwbólowymi czy alkoholem. Jednocześnie ryzyko interakcji farmakokinetycznych kozłka uważa się za niskie^[1] – problemem jest głównie sumowanie się senności.

5-HTP to prekursor serotoniny sprzedawany jako suplement „na nastrój” i sen. Przegląd badań nad 5-HTP wymienia zespół serotoninowy wśród głównych zagadnień bezpieczeństwa^[5]. Nie łącz 5-HTP z lekami przeciwdepresyjnymi, tryptanami ani innymi lekami wpływającymi na serotoninę bez zgody lekarza.

Błonnik, babka płesznik i wchłanianie leków

Preparaty błonnika, np. łuska nasion babki jajowatej czy płesznika, wiążą wodę i mogą utrudniać wchłanianie leków przyjętych w tym samym czasie. W przeglądzie systematycznym dotyczącym lewotyroksyny znaleziono ograniczone dowody, że błonnik, kawa, soja oraz preparaty wapnia i żelaza zmniejszają wchłanianie tego leku^[6]. Autorzy jako skuteczny sposób unikania tych interakcji wskazują zachowanie odstępu czasu między lekiem a posiłkiem czy suplementem^[6]. Praktycznie: preparaty błonnika przyjmuj w odstępie kilku godzin od innych leków, a przy lekach o wąskim zakresie terapeutycznym ustal schemat z lekarzem.

Lukrecja, gurmar i żeń-szeń – ciśnienie, cukier i krzepliwość

Lukrecja. W metaanalizie 26 badań klinicznych spożywanie lukrecji podnosiło rozkurczowe ciśnienie krwi, co autorzy wiązali z zatrzymywaniem sodu; ich wniosek był taki, że osoby z nadciśnieniem powinny lukrecji unikać^[7]. Dotyczy to także słodyczy i herbat z dużą ilością korzenia lukrecji, szczególnie u osób przyjmujących leki na nadciśnienie lub moczopędne.

Gurmar (Gymnema sylvestre) jest stosowany jako suplement „na cukier”. W metaanalizie 10 badań u osób z cukrzycą typu 2 obniżał on glikemię na czczo i po posiłku oraz HbA1c^[8]. Badania były jednak małe i bardzo niejednorodne. Wynika z tego, że u osoby leczonej insuliną lub lekami przeciwcukrzycowymi gurmar może dodatkowo obniżać cukier i zwiększać ryzyko hipoglikemii – a nie zwiększać zapotrzebowanie na leki, jak sugerowała poprzednia wersja tego tekstu.

Żeń-szeń. W przeglądzie leków ziołowych w okresie okołooperacyjnym wśród jego możliwych działań wymieniono krwawienia i hipoglikemię^[4]. Ostrożność dotyczy więc zwłaszcza osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub przeciwcukrzycowe.

Antybiotyki a wapń, żelazo, magnez i mleko

Stara wersja tego tekstu podawała, że minerały osłabiają „wszystkie antybiotyki doustne”. To uproszczenie. Najlepiej udokumentowana interakcja dotyczy dwóch grup: tetracyklin (np. doksycykliny) oraz fluorochinolonów (np. cyprofloksacyny, lewofloksacyny). Cząsteczki tych leków tworzą z jonami metali trwałe kompleksy, które słabo się wchłaniają.

Przyjęcie żelaza razem z lekiem wyraźnie zmniejsza dostępność biologiczną tetracykliny i jej pochodnych, w tym doksycykliny, a także cyprofloksacyny – głównym mechanizmem jest właśnie wiązanie żelaza przez lek^[9]. Ta sama praca wymienia też inne leki, którym żelazo utrudnia wchłanianie, np. lewodopę stosowaną w chorobie Parkinsona i metyldopę^[9]. Wchłanianie tetracyklin zmniejsza się również, gdy popija się je mlekiem lub je z produktami mlecznymi^[10].

W przeglądzie systematycznym ponad 100 badań nad fluorochinolonami preparaty zobojętniające sok żołądkowy i suplementy mineralne znacząco obniżały wchłanianie wszystkich 14 analizowanych leków z tej grupy^[11]. Mleko zmniejszało wchłanianie połowy badanych chinolonów, najsilniej cyprofloksacyny, a sok pomarańczowy – zwłaszcza wzbogacany wapniem – upośledzał wchłanianie cyprofloksacyny i lewofloksacyny^[11].

W praktyce oznacza to, że takie antybiotyki popija się wodą, a suplementy z żelazem, wapniem, magnezem czy cynkiem oraz leki na zgagę przyjmuje się w kilkugodzinnym odstępie. Dokładny odstęp zależy od leku i zawsze jest podany w ulotce. Nie dotyczy to wszystkich antybiotyków – np. w przypadku amoksycyliny problem ten nie ma takiego znaczenia – dlatego najlepiej zapytać farmaceutę przy wydawaniu leku.

Warfaryna i witamina K: stałość zamiast unikania

Warfaryna i acenokumarol działają, hamując wykorzystanie witaminy K do wytwarzania czynników krzepnięcia. Dlatego zielone warzywa liściaste bogate w tę witaminę (szpinak, jarmuż, brokuły, natka pietruszki) mogą osłabiać działanie leku^[10]. W badaniu prospektywnym zarówno wysokie, jak i bardzo niskie spożycie witaminy K wiązało się z wahaniami wskaźnika INR, a w części randomizowanej kilkudniowe ograniczenie witaminy K podnosiło INR, zaś jej zwiększenie – obniżało^[12].

Wniosek nie brzmi więc „nie jedz warzyw”, lecz „jedz je regularnie, w podobnych ilościach”. Nagła zmiana diety – np. sałatkowy detoks albo przeciwnie, rezygnacja z warzyw – wymaga częstszej kontroli INR. To samo dotyczy suplementów z witaminą K i preparatów „na zielono”, np. z zielonym jęczmieniem czy chlorellą.

Warfaryna a zioła i suplementy

W przeglądzie systematycznym opisano 78 produktów spożywczych, ziół i suplementów, które w różnych doniesieniach wchodziły w interakcje z warfaryną; większość z nich nasilała jej działanie, a w części przypadków dochodziło do krwawień, także groźnych dla życia^[13]. Autorzy podkreślają, że większość pokarmów i ziół w umiarkowanych ilościach jest bezpieczna, ale zwiększone ryzyko krwawień wiąże się m.in. z żurawiną, rumiankiem, zieloną herbatą, miłorzębem, imbirem, owocami goji, dziurawcem i konopiami^[13]. Wiele z tych danych pochodzi z opisów pojedynczych przypadków, więc nie każde połączenie musi skończyć się kłopotem – ale przy leku o tak wąskim zakresie terapeutycznym ostrożność jest uzasadniona.

Stara wersja tekstu wymieniała oleje rybne jako preparat nasilający krwawienia. W metaanalizie 11 badań klinicznych z udziałem ponad 120 tysięcy osób kwasy omega-3 nie zwiększały ogólnego ryzyka krwawień, w tym udarów krwotocznych i krwawień z przewodu pokarmowego^[14]. Niewielki wzrost ryzyka obserwowano tylko przy wysokich dawkach oczyszczonego kwasu EPA, stosowanych jako lek^[14]. Mimo to przy leczeniu przeciwzakrzepowym o każdym nowym suplemencie warto poinformować lekarza prowadzącego. Nieprawdziwe było natomiast stwierdzenie, że witamina K nasila działanie aspiryny – witamina K działa przeciwnie do warfaryny, a na działanie aspiryny nie wpływa w ten sposób.

Zielona herbata a leki na serce i cholesterol

Zielona herbata uchodzi za napój wyłącznie prozdrowotny, ale katechiny z niej mogą zmieniać wchłanianie leków. W przeglądzie badań klinicznych w większości analiz picie zielonej herbaty obniżało stężenie leków we krwi – o 18 do 99% – m.in. atorwastatyny, rosuwastatyny, nadololu, celiprololu, lizynoprylu, digoksyny, feksofenadyny i raloksyfenu^[15]. Przyczyną jest najprawdopodobniej hamowanie transporterów, które przenoszą leki ze światła jelita do krwi^[15]. W jednym badaniu stężenie sildenafilu wzrosło, a w przypadku m.in. symwastatyny i tamoksyfenu nie stwierdzono zmian^[15].

Jeśli przyjmujesz któryś z tych leków, nie musisz od razu rezygnować z herbaty, ale nie popijaj nią tabletek i powiedz lekarzowi, jeśli pijesz jej dużo albo przyjmujesz skoncentrowane ekstrakty z zielonej herbaty.

Czerwony ryż drożdżowy a statyny

Suplementy z czerwonym ryżem drożdżowym są reklamowane jako „naturalny sposób na cholesterol”. Działają, bo zawierają monakolinę K – według EFSA w formie laktonu jest ona identyczna z lowastatyną, czyli lekiem na receptę^[16]. Spożycie z suplementów może dawać ilości zbliżone do dawek leczniczych, a opisywano po nim poważne działania niepożądane dotyczące mięśni (w tym rozpad mięśni prążkowanych) i wątroby, pojedyncze przypadki nawet przy 3 mg monakolin dziennie^[16]. EFSA nie była w stanie wskazać ilości, która byłaby z pewnością bezpieczna^[16].

Łączenie czerwonego ryżu ze statyną to w praktyce przyjmowanie dwóch leków z tej samej grupy. Taki suplement nie powinien też być stosowany w ciąży i podczas karmienia piersią, a także razem z lekami, które wchodzą w interakcje ze statynami.

Jak bezpiecznie łączyć leki z preparatami naturalnymi

Mów lekarzowi i farmaceucie o wszystkich ziołach, herbatkach leczniczych i suplementach, także tych „tylko naturalnych”. Zabierz na wizytę ich listę.
Przy każdym nowym leku zapytaj farmaceutę, czym go popijać i w jakim odstępie od posiłków oraz suplementów go przyjmować.
Przed zabiegiem operacyjnym poinformuj anestezjologa o przyjmowanych preparatach ziołowych^[4].
Szczególnie uważaj, jeśli przyjmujesz leki przeciwzakrzepowe, immunosupresyjne, przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, nasercowe, antykoncepcję hormonalną lub leki na tarczycę.
Antybiotyki z grupy tetracyklin i fluorochinolonów popijaj wodą, a suplementy mineralne i leki zobojętniające odsuń w czasie zgodnie z ulotką.
Przy warfarynie lub acenokumarolu utrzymuj w miarę stałą dietę i informuj lekarza o każdym nowym zielu czy suplemencie.
Nie traktuj czerwonego ryżu drożdżowego jako bezpiecznej alternatywy dla statyn – to substancja o działaniu leku.
Leki z izotretynoiną (na trądzik) to pochodna witaminy A – ulotka przestrzega przed jednoczesnym przyjmowaniem preparatów z witaminą A.
Nie zakładaj, że brak informacji oznacza brak interakcji – wielu połączeń po prostu nie zbadano.

Ten tekst nie zastępuje ulotki ani porady lekarza czy farmaceuty – nie odstawiaj i nie zmieniaj leków na własną rękę.